Powered by

© May 2005 Lorentz JÄNTSCHI && Sorana Daniela BOLBOACĂ

Up

1. Titlul
   Hematomul Intracerebral Spontan
2. Introducere
   Hematomul intracerebral spontan (HICS) este un revarsat sanguin intra-parenchimatos, netraumatic, bine delimitat, localizat mai frecvent in substanta alba lobara, dar si in nucleii cenusii centrali (talamus, putamen), in cerebel si punte, avand de multe ori o evolutie similara unui proces expansiv intracranian.
   HICS, impreuna cu hemoragia cerebrala de care este dificil de deosebit anatomic si clinic, reprezinta a treia cauza principala de deces, dupa neoplazii si bolile cardiace, fiind echivalate cu 12,5-15% din mortalitatea generala, constituind si o cauza principala de invaliditate.
   in cadrul bolilor neurologice HICS reprezinta 5% din imbolnaviri, 20% din totalul accidentelor vasculare cerebrale si respectiv 66% din totalul sangerarilor intracraniene (33% fiind hemoragii subarahnoidiene).
   Mortalitatea prin HICS este mult mai mare decat cea datorata accidentelor vasculare cerebrale ischemice, variind intre 31% si 58%.
   Supravietuitorii necesita ingrijiri foarte costisitoare, de lunga durata, care se suprapun unor suferinte fizice si psihice importante.
   Sub aspect etio-patogenic este de mentionat faptul ca afectiunea nu are intotdeauna o cauza decelabila. Hipertensiunea arteriala (HTA) si modificarile structurii peretilor vaselor cerebrale sunt factorii considerati ca cei mai importanti. HTA se intalneste la cea 50% din cazuri. in cazul celui de al doilea factor este vorba de o fragilitate vasculara congenitala (defect al peretelui, hipoplazie vasculara, malformatii vasculare) sau fragilitate vasculara castigata, rezultata din leziuni ale tunicii medii a vaselor, secundare unor afectiuni metabolice degenerative (hipohialinoza, fibrinohialinoza, depuneri amiloide), inflamatorii (vasculite in cadrul unor infectii sau al unor boli autoimune) sau toxice (alcoolism, taba-gism, droguri, diverse). Bolile vasculare hemoragice, inclusiv cele prin defecte de coagulare precum si accidentele dupa tratamente anticoagulante insuficient controlate au de asemenea un rol important. in procesul patogenic sunt implicati si alti factori de risc: ereditatea (predispozitie mai mare la arterioscleroza si hipertensiune arteriala), varsta (mai frecvent intre 50-70 ani), sexul (mai frecvent la barbati), eforturile fizice mari, variatiile meteorologice si instabilitatea neuro-vegetativa.
3. Criteriile de diagnostic clinic
   A. Tabloul clinic neurologic variaza in functie de localizare (supratentoriale lobare sau in nucleii cenusii centrali, subtentoriale cerebeloase sau pontine), de marimea sangerarii, precum si de prezenta sau absenta sangelui in sistemul ventricular.
   B. Caracteristic este debutul brusc cu cefalee, greturi si varsaturi, accese de epilepsie si/sau aparitia unui deficit motor. in perioada de stare exista o alterare a starii de constienta (de la obnubilare la coma), cu semne de iritatie meningea- la, deficite motorii (hemipareze, hemiplegii), astazoabazie, dismetrie, pareze ale nervilor cranieni (in special ale oculomotorilor), tulburari vegetative, epilepsie.
   C. Din punct de vedere evolutiv se descriu formele supraacuta si acuta (revarsate sanguine masive cu extensie intraventriculara) si subacuta (sangerare mica).
   D. Tabloul clinic este completat de examenul general si in special al aparatului cardiovascular, pentru identificarea afectarii organelor tinta (in cazul HTA) sau a determinarilor aterosclerotice periferice. Se vor cerceta factorii de risc cardiovasculari, inclusiv cei metabolici.
4. Criteriile de diagnostic paraclinic
   A. Investigarea radiologica-imagistica include obligatoriu un examen computer tomograf (CT) cerebral, asociat sau nu cu un examen de rezonanta magnetica nucleara (RMN) si angiografie cerebrala.
   Explorarea trebuie orientata in directia excluderii sau confirmarii unor leziuni de tipul malformatiilor vasculare cerebrale, tumorilor cerebrale sau leziunilor secundare cerebrale dupa un eventual traumatism nerecunoscut.
   a) CT cerebral reprezinta investigatia de electie pentru HICS precizand diagnosticul, inclusiv sediul si marimea leziunii, ca si monitorizarea acesteia (vezi simai jos).
   b) RMN are indicatie mai ales cand semnele clinice si aspectul CT cerebral nu permit precizarea etiologiei, investigatia aducand informatii suplimentare edificatoare.
   c) Angiografia carotidiana se efectueaza in cazurile in care exista indoieli asupra cauzei sangerarii si se suspecteaza existenta unei malformatii vasculare cerebrale.
   Monitorizarea presiunii intracraniene, uneori recomandata, nu precizeaza diagnosticul dar este foarte utila in urmarirea evolutiei si depistarea eventualelor complicatii (resangerare, cresterea edemului cerebral).
   B. Alte investigatii paraclinice cerebrale ca scintigrafia cerebrala (SPECT) si tomografia cu emisie de pozitroni (PET), desi utile in unele cazuri in aprecierea modificarilor hemodinamice si a metabolismului cerebral, nu sunt de uz curent si sunt astfel optionale.
   C. Investigatiile paraclinice "generale" sunt obligatorii in completarea datelor de diagnostic si urmarirea eventualelor complicatii.
5. Tratamentul prespital
   Se pleaca de la premiza, general recunoscuta, ca un bolnav cu HICS poate beneficia de un diagnostic precis si un tratament adecvat numai intr-un spital corespunzator si intr-un serviciu de neurologie-neurochirurgie.
   Pana la internarea in conditii optime a pacientului cu suspiciune de HICS intr-un serviciu specializat se va asigura:
   - libertatea cailor aeriene si controlul respiratiei, eventual prin respiratie mecanica (la pacientii cu alterarea starii de constienta);
   - controlul tensiunii arteriale, cu scaderea valorilor tensionale (in caz de HTA) si stabilizarea acesteia, fara a se scadea din valoarea initiala a TA mai mult de 25%, in primele 24 ore;
   - scaderea presiunii intracraniene crescute (diuretice);
   - stabilizare hemodinamica;
   - anticomitiale (la nevoie);
   - antalgice si sedative (la nevoie).
6. Criteriile de internare si sectia in care este indicata internarea
   In cazul suspicionarii unui HICS internarea este obligatorie. Ea se va face de preferinta intr-o sectie de Neurochirurgie. in spitalele unde nu exista o astfel de sectie internarea se va face intr-o sectie de Neurologie.
   in cazul bolnavilor comatosi, a bolnavilor cu tulburari ale functiilor vitale, sau a celor cu HTA maligna care necesita monitorizare si tratament permanent, a celor cu tulburari metabolice (diabet zaharat, etc.) internarea se va face intr-o sectie de Terapie Intensiva. Diagnosticul si tratamentul bolnavilor se va face impreuna cu neurochirurgii si/sau neurologii; dupa caz se pot face consultari cu internisti, cardiologi, diabetologi.
   De retinut este faptul ca dupa producerea HICS, acesta atinge dimensiunea maxima in 15-20 minute; rareori sangerarea continua pana la 6 ore de la debut, iar continuarea sangerarii pana la 24 ore este foarte rara. Aceasta constatare (verificata prin monitorizare CT) trebuie cunoscuta in aprecierea starii pacientului la debut si in continuare si in aprecierea tratamentului preconizat.
7. Tratamentul in spital
   A. Masuri generale:
   - asigurarea functiilor vitale;
   - asigurarea unei TA (aproape de valori normale) adecvate si indeosebi con stante;
   - alimentare si hidratare corespunzatoare;
   - terapie adjuvanta - antialgice, antitermice, sedative, etc;
   - prevenirea complicatiilor, in special a infectiilor intraspitalicesti, luandu-se toate masurile de prevenire a complicatiilor pulmonare, renale, trofice-cutanate;
   - tratamentul hemostatic nu si-a dovedit utilitatea cu exceptia corectarii unor tulburari bine definite (inclusiv hemofilie, deficit de trombocite sau a unui alt fac tor precizabil cu rol in procesul coagularii). Se recomanda, cand este cazul, in cetarea eventualelor tratamente anticoagulante (Heparina, Acenocumarol).
   B. Dupa efectuarea investigatiilor paraclinice generale si de specialitate (CT, RMN, angiografie cerebrala) se va decide conduita terapeutica. Se iau in con siderare o serie de factori clinici si imagistici, printre care: alterarea starii de constienta, prezenta sau absenta HTA, volumul si localizarea hematomului si semnele obiective de compresiune (deplasarea liniei mediane, stergerea cir- cumvolutiunilor cerebrale, umplerea cisternelor bazale) vizibile pe investigatiile paraclinice efectuate.
   C. Indicatiile tratamentului medical bazate pe elemente clinice si anato mice (a se vedea si Anexa I) sunt:
   Elemente clinice:
   - starea de coma profunda;
   - starea de constienta buna cu semne neurologice moderate sau stabile;
   - hematom la pacientii cu HTA severa sau cu mari oscilatii;
   - afectiuni organice importante si greu de echilibrat (cardiace, renale). Elemente anatomice (CT):
   - hematom mic sub 30 mm diametru si profund (in nucleii cenusii centrali);
   - hematom peste 55 mm diametru.
   D. Indicatiile tratamentului chirurgical (a se vedea si Anexa I) sunt:
   - hematom de volum mediu intre 30 si 55 mm diametru;
   - evolutie insotita de o rapida deteriorare neurologica;
   - TA moderat crescuta si controlabila;
   - localizare intralobara sau intracerebeloasa.
   Scopul principal al interventiei operatorii este de a scadea suferinta intracra-niana si compresiunea cerebrala printr-o evacuare partiala a leziunii (hematomului) fara a produce leziuni suplimentare. in cazul unui hematom intracerebral produs prin ruptura unei malformatii vasculare cerebrale evacuarea hematomului se va face concomitent cu cliparea malformatiei.
   Dificultatile indicatiilor de tratament (medical sau chirurgical) si mai ales ale tratamentului chirurgical justifica internarea si tratarea HICS in sectii de neurochirurgie, unde exista o dotare corespunzatoare (microscop chirurgical, instrumentar de microchirurgie, aparat LASER etc.) si specialisti cu experienta.
   E. Tehnici neurochirurgicale
   Momentul efectuarii interventiei este de asemenea extrem de important. El ar fi ideal la 24 de ore de la debut, in orice caz nu mai devreme de 6 ore. in interventiile precoce, in primele 24 de ore, decesul este excesiv (76,9% din cazuri). in cazul sangerarilor produse prin ruptura unui anevrism cerebral abordul chirurgical trebuie sa vizeze atat evacuarea suficienta a revarsatului pentru a diminua compresiunea, dar si rezolvarea cauzei, respectiv cliparea anevrismului.
   in general tehnicile chirurgicale folosite in evacuarea HICS constau in:
   a) Evacuarea prin craniotomie centrala pe zona de proiectie corticala a leziu nii lobare urmata de o incizie corticala minima, pe cat posibil intr-o zona muta sau cat mai putin functionala a creierului, patrunzandu-se cu deosebita grija, pe drumul cel mai scurt, la colectia sanguina care se evacueaza subtotal, respec- tandu-se marginile si cheagurile ce le acopera pentru a nu provoca o noua sangerare. Evacuarea se face pana ce creierul diminua in expansiune si incepe sa pulseze. Se asigura apoi hemostaza si se inchide in straturi anatomice.
   in cazul HICS profunde, aflate in nucleii cenusii centrali se recomanda a se folosi mai ales abordurile transfrontal (prin FI), transtemporal (prin girusul temporal antero-superior) si abordul transsylvian, deschizandu-se fisura sylviana, folosind tehnici de microchirurgie dupa volet pterional cu extirparea aripei de sfenoid impreuna cu scuama temporala anterioara pentru a patrunde, sub microscopul operator, in portiunea operculo-insulara a fisurii sylviene (mai ales in HICS putaminal).
   Pentru HICS talamic (care in general nu are indicatie operatorie), daca se opteaza pentru interventie chirurgicala, cel mai bine este a fi abordat interemis-feric transcalos, prin foramenul Monro.
   in cazul HICS subtentoriale se face craniectomie, dupa care, in cazul hemato-mului cerebelos se evacueaza si apoi eventual se face drenaj ventriculo-peri-toneal iar in cazul HICS pontin (care de regula are foarte rar un prognostic bun) se recomanda evacuarea prin planseul ventriculului IV sau prin spatiul subarah-noidian.
   De precizat ca pentru HICS in general nu se recomanda drenaj ventricular fara craniectomie.
   b) Evacuarea prin endoscopie a HICS presupune o tehnica avansata care cuprinde in afara neuroendoscopului, monitorizarea presiunii intracraniene, microscop operator si instrumentar microchirurgical sofisticat, aparat LASER si aparatura de liza prin ultrasunete a cheagurilor si aspiratie (CUSA).
   c) Evacuarea stereotaxica implica de asemenea o tehnica perfecta de ghidaj folosind un cadru stereotaxic, abordul leziunii si aspirarea revarsatului dupa o liza a cheagurilor prin ultrasunete sau irigare de agenti fibrinolitici (Streptokina- za, Urokinaza etc), actiune repetata sub control CT. Folosirea agentilor fibrino litici pare insa in ultima vreme mai putin incurajatoare.
8. Durata medie a spitalizarii
   Este variabila in functie si de tratamentul operator sau medicamentos (conservator) aplicat, dar si de factorii individuali care determina uneori o evolutie capricioasa.
   Aprecierea starii clinice trebuie coroborata cu aspectul CT, cunoscandu-se faptul ca resangerarile, desi posibile, sunt rare si ca edemul implicat in multe din agravarile clinice incepe sa se retraga dupa cea 14 zile de la debut. Aparitia unor complicatii pulmonare, renale, trofice determina prelungiri ale duratei medii de spitalizare.
9. Criteriile de externare
   Criteriile de externare sunt:
   - stare de constienta buna;
   - deficitul neurologic in regresie evidenta;
   - HTA controlata sub tratamentul medicamentos (de preferat valori normale ale TA);
   - lipsa unor complicatii.
10. Urmarirea pe termen lung
    Urmarirea in continuare:
    - dispensarizare neurologica si cardiologica in primele 3 luni;
    - internare in sectie de recuperare;
    - urmarirea in continuare in teritoriu, de medicul de familie etc, a sechelelor.
11. Anexe
    Algoritmul ierarhizarii competentelor: 1. Medicul de familie sau medicul de la serviciul de ambulanta (salvare), ori de cate ori suspicioneaza, dupa o examinare adecvata, existenta unui hematom intracerebral spontan, va indruma cat mai urgent pacientul catre un spital cu sectie de neurochirurgie sau neurologie. in cazul unui pacient in coma acesta va fi indrumat spre o sectie de ATI.
    2. Medicul care consulta pacientul la domiciliu, la servici etc. va evalua clinic pacientul, cat mai complet si va asigura transportul in conditii corespunzatoare, asigurandu-se respiratie libera. in functie de primele date obtinute prin exa minare, daca pacientul are hipertensiune arteriala (in cea 50% din cazuri) va administra un antihipertensiv moderat (Nifedipin s.l. de exemplu) si un diuretic (Furosemid i.v.) ca si un sedativ (de ex. Diazepam).
    3. in spital, dupa un examen clinic general si neurologic, completat cu inves tigatii paraclinice corespunzatoare (in primul rand CT sau/si RMN si angiografie carotidiana daca exista suspiciunea unei malformatii vasculare cerebrale rupte) se va hotari - cat mai urgent - conduita de tratament.
    4. Indicatiile tratamentului medical sunt: starea de coma profunda sau din contra, starea de constienta buna, cu semne neurologice moderate si stabile; hipertensiune arteriala cu mari oscilatii sau cifre foarte mari; afectiuni organice importante si greu de echilibrat (cardiace, pulmonare, renale, etc); revarsate sanguine cerebrale mici, de pana la 35 mm diametru sau cerebeloase, de pana la 30 mm diametru masurate pe CT, sau profunde (talamice sau lenticulo-caudate).
    5. Hematoamele intracerebrale spontane cu indicatie operatorie vor fi rezolvate numai in sectii de specialitate (Neurochirurgie) cu dotare corespunzatoare. Se considera a avea indicatie neurochirurgicala hematoamele intracerebrale de volum mediu (cu diametru intre 40-55 mm, si volum cuprins intre 36-87 ce) care evolueaza insotite de o deteriorare rapida neurologica, la pacienti cu tensiunea arteriala controlabila, fara a avea o localizare profunda.
12. Comisia responsabila de realizarea ghidului
    Materialul face parte din Ghidul CMR volumul I.
    Comisia de Neurochirurgie
13. Componenta grupului responsabil de crearea ghidului
    Prof. dr. Al. I. Constantinescu (Bucuresti)
    Prof dr. L. Danaila (Bucuresti)
14. Bibliografie
    1. Batjer H.H., KopitnikT.A.Jr., Friberg. Spontaneous intracerebraland intracerebellar hemorrhage. in: Joumans J.R. (ed). Neurological Surgery, ed. IV, voi. 2, W.B. Saunders Comp. 1996.
    2. Constantinescu AU., Patrascu P. Revarsate sanguine intracerebrale spontane. Viata Medicala 1998; 11(429):2.
    3. Danaila L. Surgical and conservative management of primary intracerebral hemato- ma. Rom. Journ. Geront. Geriatries 1986; 187:3.
    4. Danaila L. Hemoragia intracerebrala spontana. Rev. Med. Nationala 1997; 1(5):23.
    5. Juvela S., Heiskanen O., Poranen A. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J. Neurosurg. 1989; 70:755.
    6. Kancko M., Tanaka K., Shimada T. Longterm evaluation of ultra early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J. Neurosurg. 1983; 58:838.
    7. Kaufman H.H. (ed.). Intracerebral Hematomas. New York Raben Press. 1992.
    8. Kopitnik T.A., Kaufman H.H. The future Prospects of innovative treatment of intrac erebral hemorrhage. Neurosurg. Clin. North Amer. 1992; 3:703.
    9. Ropper A.H., King R.B. Intracranial pressure monitoring in comatose patient with cerebral hemorrhage. Arch. Neurol. 1984; 41:725.
    10. Simionescu N. Practica diagnosticului accidentului vascular cerebral prin tomo grafie computerizata. Ed. Infomedica, Bucuresti, 1997.
    11. Wityk R.J., Caplan L.R. Hypertensive intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Clin. North Amer. 1992; 3:521.