Powered by

© May 2005 Lorentz JÄNTSCHI && Sorana Daniela BOLBOACĂ

Up

1. Titlul
   Osteomielita hematogena acuta (OHA)
2. Anul aparitiei
   1999
3. Introducere
   Osteomielita acuta se intalneste la orice varsta dar are maximum de frecven¬ta in perioadele de crestere intensa a organismului. Acest fapt explica de ce 85% din imbolnaviri apar pana la 16 ani (un varf de frecventa sub 2 ani si al doilea intre 8 si 12 ani)
   Sediul este in metafizele fertile ale oaselor si din aceasta cauza in 75% din cazuri este interesata o metafiza „aproape de genunchi" si in 12% de cazuri „de¬parte de cot". Restul localizarilor se impart intre extremitatea femurala superioa¬ra, extremitatea inferioara a tibiei, bazin, rar oasele scurte si plate (1-2%). Ver¬tebrele pot fi afectate la adult. Exista o preponderenta masculina. Traumatismul este intalnit la o treime din cazuri in istoricul bolii.
4. Criteriile de diagnostic clinic
   Exista destule semne pentru stabilirea diagnosticului in faza de debut (prime¬le 48 de ore) dar in acest caz, diagnosticul nu poate fi decat evocat. inceperea tratamentului in aceasta faza vindeca boala.
   I. Criteriile de diagnostic in faza de debut sunt:
   • Identificarea portii de intrare (poarta aparenta): existenta in antecedentele recente (21 de zile) a unei oliculite, a unui furuncul sau panaritiu (o reime din cazuri);
   • Semne generale de infectie (febra, transpiratii, tahicardie, tahipnee, facies vultuos, limba saburala, etc);
   • Semnele locale prezente in zonele de electie (metafize fertile, coloana vertebrala) sunt sarace, de unde necesitatea unei examinari atente, cu multa rabdare, blandete si perseverenta. in acest fel vom putea constata subiectiv existenta durerii spontane si impotentei functionale la nivelul unei metafize articulare
   (ex.: genunchi, umar, rahis), iar obiectiv articulatia afectata se aseaza intr-o pozitie antalgica (ex.: flexum de genunchi), iar palparea precisa („one finger pain")
   stabileste topografia durerii; de exemplu la nivelul extremitatii inferioare a femurului: circumferential metafizar deasupra articulatiei.
   • Au importanta si trei semne negative:
   - articulatie indemna clinic (diagnostic diferential cu artrita si RAA);
   - nu exista limfangita (diagnostic diferential cu infectia superficiala pe
   una din fetele articulatiei);
   - nu exista adenopatie.
   in aceasta etapa a diagnosticului evocat este necesara internarea in spital, de urgenta, pentru intarirea supozitiei diagnostice cu ajutorul criteriilor paraclinice.
   II.Criteriile de diagnostic in faza de stare sunt:
   - Identificarea portii de intrare (posibila la o treime din pacienti).
   - Semne generale de infectie.
   - Semnele locale sunt ca in faza de debut dar, in aceasta faza, se completeaza prin aparitia abcesului subperiostal: durere, roseata, impastare sau chiar fluctuenta.
5. Criteriile de diagnostic paraclinic
   I. Examinari paraclinice in faza de debut
   A. Diagnosticul de laborator:
   - leucocitoza cu PMN crescute;
   - VSH crescut;
   - Hemocultura si urocultura pozitive (in 50% din cazuri).
   B. Radiografie regionala - normala (diagnostic diferential cu fractura fara depla¬sare).
   C. Punctie apiratie osoasa- se practica cu ac standard 16-18, o punctie a partilor moi juxtametafizare si daca nu exista secretie atunci cu acul se perforeaza cor-ticala osoasa si se aspira continutul medular pentru antibiograma.
   D. Scintigrafie (cu technetium) - indica o crestere a fixarii in regiunea metafizara examinata anterior.
   E. RMN- este capabila sa distinga o colectie sangvina de una purulenta si este de ajutor in cazurile atipice.
   II. In faza de stare:
   A. Punctia abcesului este pozitiva si recolteaza puroi. In acest moment avem un diagnostic de certitudine al OHA in faza de stare (abces subperiostal) si pentru inceperea tratamentului este necesara aprofun¬darea investigatiilor.
   B. leucocitoza.
   C. VSH crescut.
   D. antibiograma secretiei recoltate pentru alegerea corecta a antibioticului.
   E. radiografia conventionala a regiunii care va fi deasemenea normala in primele 10 zile.
   F. radiografia cu raze moi poate descoperi umbra abcesului.
   G. RMN descopera colectia purulenta.
6. Tratamentul prespital
   Bolnavul va fi internat de urgenta.
   Pentru intervalul intre consultatie si internare este indicata si utila aplicarea urmatoarelor mijloace de tratament:
   - medicatie analgezica;
   - combaterea febrei;
   - imobilizarea regiunii.
7. Criteriile de internare si sectia in care este indicata internarea
   Orice bolnav cu diagnosticul evocat sau de certitudine se va interna in sectia de chirurgie infantila (copil) sau ortopedie (adult). Starile toxico-septice pot fi spializate si in sectia de terapia intensiva a spitalului. Daca spitalul nu are o sectie de profil bolnavul se va interna intr-un serviciu de chirurgie generala.
8. Tratamentul in spital
   Este diferit in functie de faza in care a fost surprinsa afectiunea - debut sau stare.
   FAZA DE DEBUT (diagnostic evocat). Masuri terapeutice generale (stare septica):
   - combaterea febrei;
   - combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizare);
   - reechilibrare hidroelectrolitica;
   Masuri specifice OHA in faza de debut.
   Tratament conservator constand din „antibiotice intr-un sfert de ora, ghips in doua ore" (Laurence).
   A. Antibioterapie. Ideal ar trebui facuta conform sensibilitatii germenului identificat la hemo-cultura, urocultura, in materialul recoltat prin punctie - aspiratie. Administrarea antibioticelor este atat de importanta incat inceperea tratamentului nu poate astepta rezultatul antibiogramei.
   in practica alegerea antibioticului se bazeaza pe aspectul secretiei recoltate la punctie (cand exista) si mai ales pe cunoasterea spectrului bacterian intalnit in mod obisnuit. Urmatoarele recomandari pot fi folosite pentru a ghida trata¬mentul cu antibiotice inainte de a dispune de datele de laborator:
   Alegerea antibioticului in OHA (VARSTA / GERMENUL / ANTIBIOTIC)
   * Sub 4 ani (6 luni-4 ani) / Gram-negativi, Haemophilus Influenzae / Cefalosporine (generatia II), Cefuroxim-Cefamandol;
   * Copii peste 4 ani si adult / Stafilococ auriu (60-90%), Streptococ / Cefalosporine Amoxicilina si acid clavulanic (inhibitor beta-lactamaza) Benzil-penicilina;
   * Pacientii compromisi imunitar (dependenti de heroina) / Pseudomonas, Proteus / Cefalosporine(generatia III) sau/ si Gentamicina;
   * Pacientii cu hemoglobinopatii / Salmonella / Cefalosporine (generatia III), Co-trimoxazol.
   In ceea ce priveste calea de administrare a antibioticelor si durata tratamen¬tului:
   - se accepta ca la inceput sa fie folosita pentru 3-4 zile calea intravenoasa;
   - durata de administrare este controversata; dupa primele patru zile, se continua cu administrarea antibioticului per os pentru 3-6 saptamani pana la normalizarea aspectelor clinice si a celor de laborator (VSH este considerat ca un parametru extrem de util.
   B. Imobilizarea regiunii afectate cu ajutorul aparatului ghipsat face parte din protocolul de tratament al osteomielitelor. Ex.: aparat ghipsat bicruropedios pen¬tru OHA cu sediul la metafiza femurala inferioara.
   FAZA DE STARE (diagnostic de certitudine).
   Masurile terapeutice generale (starea septica) sunt identice cu cele din faza de debut.
   Masurile specifice OHA in faza de stare:
   La schema de tratament mentionata anterior (antibioterapie si imobilizare) se adauga si un gest chirurgical care vizeaza abcesul subperiostal. Exista doua indicatii pentru chirurgie:
   - prezenta abcesului;
   - pacientul nu raspunde la tratamentul cu antibiotice dupa un interval de
   24-48 ore in ciuda administrarii corecte a antibioticului (abces ocult).
   Scopul tratamentului chirurgical este nu numai de drenaj al abcesului ci si de excizie a tesuturilor necrotice, stabilirea unei comunicari intre cortex si canalul medular (forarea catorva gauri mici) si, daca prin ele se exteriorizeaza secretie purulenta, se practica o fereastra in corticala pentru drenajul abcesului. in final, si acest lucru este de maxima importanta, plaga este inchisa sub protectia drena¬jului instilator - aspirativ. Se spera in acest fel restabilirea circulatiei periostale si evitarea necrozei osoase.
9. Durata medie a spitalizarii
   In OHA surprinsa in faza de debut, (24-48 h) durata medie de spitalizare este de aproximativ 25 zile (bolnavul continua uneori tratamentul cu antibiotice in ambulator).
   In OHA surprinsa in faza de stare (a 5-a zi) durata medie de spitalizare este de aproximativ 30-40 zile (bolnavul poate, uneori, continua tratamentul cu antiiotice ambulator).
   In OHA complicata cu osteoartrita acuta durata medie de spitalizare este de 60 zile (bolnavul poate uneori continua tratamentul cu antibiotice ambulator). in aceasta eventualitate este bine sa fie internat in vederea reeducarii articulare intr-un serviciu de profil.
10. Criteriile de externare
    Criteriile de externare:
    • bolnav afebril;
    • fara acuze clinice locale - subiectiv si obiectiv;
    • VSH normalizat (vindecare completa).
    in cazul in care vindecarea nu survine in intervalul mentionat anterior avem de tratat o osteomielita cronica.
11. Urmarirea pe termen lung
    Control la 30 zile de la externare; se va reinterna pentru 24-48 ore in vederea unui bilant clinic si paraciinic (radiografia evalueaza si riscul fracturii pe osul bolnav). Concluziile acestui control pot fi:
    - evolutia se face spre normalizare; este necesar un recontrol la 6 luni si la un an.
    - persista unele modificari (VSH marit de exemplu): se va reevalua cazul
    din 10 in 10 zile pana la stabilizare sau cronicizare.
12. Comisia responsabila de realizarea ghidului
    Materialul face parte din Ghidul CMR volumul I.
    Comisia de Ortopedie
13. Componenta grupului responsabil de crearea ghidului
    Prof. dr. N. Georgescu (lasi)
14. Publicarea ghidurilor
    Volume de carte
15. Bibliografie
    1.Apley A. Graham. Apley's System of Orthopaedics and Fractures- 7"» edition, 1993; p. 31, p. 259.
    2. Cierny G., Mader J.T. Approach to Adult Osteomyelitis. Orthop. Rev. 1987; 16:259.
    3. Georgescu N. Ortopedie Traumatologie - curs litografiat aparut la Universitatea de
    Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa", lasi, 1996.
    4. GilIespieW. J., Mayo R.M. The Management of Acute Haematogenous Osteomyelitis in the Antibiotic Era: a studyofthe outcome. J. Bone Jt. Surg. 1981; 63-B:126.
    5. Gledhill R.B. Subacute Osteomyelitis in Children. Clin. Orthop., 1973; 96:57.
    6. Jani L, Remagen W. Primary Chronic Osteomyelitis. Int. Orthop. (SICOT) 1983; 7:79.
    7. Lindenbaum S., Alexander, H. Infections simulating Bone Tumors: a Review of Subacute. Clin. Orthop. 1984; 193.
    8. Nade S. Acute Haematogenus Osteomyelitis in Infancy and Childhood. J. Bone Jt. Surg. 1983; 65-B:109.
    9. Papineau L.J., Dalcout, J.P, Pilon J. Osteomyelite chronique: excision et greffes de spongieuse a l'air libre apres mises a plat extensives. Int. Orthop. 1979; 3:165.
    10. Robert J.M., Drummon D.S., Breed A., Chesney J. Subacute Haematogenous
    Osteomyelitis in Children: a Retrospective Study. J. Pediatr. Orthop. 1982; 2:249.
    11. Ropes C, Bauer M.W. Synovial Fluid Changes in Joint Disease. Howard University Press Cambridge (Massachusetts). 1953.
    12. Warner C.W. Campbell's Operative Orthopaedics - editata de A.H. Crenshaw, editia a 8-a, 1992; voi. I, cap. 4, p. 135.