Powered by

© May 2005 Lorentz JÄNTSCHI && Sorana Daniela BOLBOACĂ

Up

1. Titlul ghidului
   Tromboza venoasa profunda
2. Statutul ghidului
   Acest ghid de practica medicala bazata pe evidente este tradus cu acordul Finnish Medical Society Duodecim (realizator).
   Prezentul ghid de practica medicala este o aducere la zi a unui ghid creat anterior: Finnish Medical Society Duodecim. Angina pectoris and coronary artery disease (CAD). In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 Feb 2.
3. Data aparitiei
   30 Aprilie 2001
4. Revizuire
   8 Februarie 2005
5. Organizatia responsabila de crearea ghidului
   Finnish Medical Society Duodecim
6. Patologia
   Tromboza venoasa profunda
7. Cuvinte cheie
   C14.907.355.830 (Thrombosis)
8. Domeniul
   Evaluarea unui procedeu diagnostic
   Punerea in evidenta a unor factori de risc
   Punerea in evidenta a unor factori prognostici
   Evaluarea unei atitudini terapeutice
   Management
9. Specialitatea clinica
   Medicina de familie
   Medicina interna
10. Adresabilitate
    Medici specialisti
    Medici rezidenti
    Persoane implicate in politici de sanatate
11. Scop
    Ghid de practica medicala bazata pe evidente pentru prezentarea cunostintelor si evidentelor legate de ingrijirea pacientilor cu tromboza venoasa profunda si a pacientilor cu risc de a dezvolta tromboza venoasa profunda.
12. Obiective
    Management pacientului cu tromboza venoasa profunda si a pacientului cu risc de a dezvolta tromboza venoasa profunda.
13. Consideratii practice
    1. Evaluarea factorilor de risc:
    1.1 Evaluarea factorilor de risc:
    1.1.1 Generali: varsta, imobilizarea Indelungata la pat (mai mult de 3 zile), sarcina si perioada postpartum, interventii chirurgicale majore in urma cu 4 saptamani, calatorii lungi (> 4 ore cu avionul sau masina) – in urma cu 4 saptamani
    1.1.2 Medicale: cancer, tromboza venoasa profunda In antecedente, accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficienta cardiaca congestiva, septicemie, sindrom nefrotic, colita ulcerativa;
    1.1.3 Traumatism: traumatism multiplu, traumatism al coloanei vertebrale, arsuri, fracturi membre inferioare;
    1.1.4 Vasculite: lupus eritematos sistemic, sindrom Behçet, homocistinurie;
    1.1.5 Hematologic: policitemia vera, trombocitoze, patologii ereditare de coagulare si fibrinoliza, deficit de antitrombina III, deficit de proteina C, deficit de proteina S, factor V Leiden, disfibrinogenemii.
    1.1.6 Droguri/medicamente: abuz de droguri, contraceptive orale, estrogeni, trombocitopenie indusa de tratamentul cu heparina.
    1.2 Semnelor si simptome clinice: durere, sensibilitate dureroasa, edem, semnul Homans pozitiv (durere la nivelul gambei la dorsoflexia piciorului), eritem, tegumente marmorate;
    1.3 Complicatii: embolie pulmonara, sindrom post-tromboza venoasa profunda.
    2. Diagnostic:
    2.1 Ecografie bidimensionala si Doppler
    2.2 Venografie
    2.3 Nivel plasmatic al D-dimerului
    2.4 Scor de probabilitate al trombozei venoase profunde realizat pe baza semnelor si simptomelor (vezi ‚ ’Managementul pacientului suspect de tromboza venoasa profunda’).
    3. Cauze de hipercoagulabilitate:
    3.1 Antitrombina II, proteina C, proteina S;
    3.2 Factor V Leiden;
    3.3 Anticorpi anticardiolipina;
    3.4 Anticorpi din lupus;
    3.5 Mutatii ale protrombinei.
    4. Managementul pacientului/Tratament/Preventie:
    4.1 Tratament (domiciliu vs. spital)
    4.2 Mobilizare;
    4.3 Tratament medicamentos;
    4.4 Terapie fibrinolitica (administrata sistemic sau local) – tPA (activator tisular al plasminogenului);
    4.5 Heparina nefractionata;
    4.6 Heparina cu greutate moleculara mica (dalteparin, enoxaparin, nadroparin, tinzaparin);
    4.7 Warfarina;
    4.8 Trombectomie;
    4.9 Ciorap elastic;
    4.10 Anatagonisti de vitamina K;
    4.11 Urmarirea aparitiei complicatiilor (tratamentul cu heparina induce aparitia de sangerari, ceea ce atrage dupa sine deficite plasmatice – trombocitopenie, etc.)
    5. Rezultate majore urmarite:
    5.1 Incidenta complicatiilor (embolie pulmonara, sindrom post-tromboza venoasa profunda – insuficienta venoasa cronica);
    5.2 Analiza cost-eficienta a tratamentului (tratament la domiciliu vs. Tratament Intr-o unitate spitaliceasca);
    5.3 Sensibilitatea si specificitatea testelor diagnostice;
    5.4 Efectele tratamentului asupra:
    5.4.1 Incidentei embolismului pulmonar;
    5.4.2 Incidentei sangerarilor majore;
    5.4.3 Frecventei modificarilor post-trombotice;
    5.4.4 Recurentei trombozei venoase profunde;
    5.4.5 Mortalitatii globale;
    5.4.6 Efectelor adverse.
14. Recomandari
    Nivelul evidentelor (de la A la D) care sustin recomandarile sunt prezentate la sfarsitul capitolului ‚ Evidente care sustin recomandarile’.
    A. Scop:
    A 1. Prevenirea embolismului pulmonar si a sindromului post-trombotic;
    A 2. Suspectarea trombozei la pacientii cu risc crescut;
    A 3. Testarea D-dimerului plasmatic la nivelul asistentei primare a starii de sanatate ca si test primordial In diagnosticul trombozei venoase profunde. Daca concentratia plasmatica a D-dimerului este crescuta, sau daca tromboza venoasa profunda este manifesta clinic, pacientul trebuie investigat prin metode diagnostice imagistice;
    A 4. Diagnosticul de tromboza venoasa profunda suspectata clinic trebuie verificat prin venografie sau ultrasonografie bidimensionala cu compresie;
    A 5. Pentru a preveni aparitia trombozei venoase profunde la pacienti imobilizati acestia trebuie sa beneficieze de exercitii la nivelul musculaturii gambei, ciorap compresiv, si daca este necesar, tratament profilactic subcutanat cu heparina cu greutate moleculara mica;
    A 6. Tratamentul trombozei venoase profunde confirmata se poate realiza la domiciliul pacientului sau Intr-un serviciu spitalicesc. Tromboza venoasa profunda distala (gambiera) nu determina embolie; 25% din trombi ajung la nivelul venelor femurale;
    A 7. Tromboza venoasa profunda idiopatica poate fi un semn de patologie maligna.
    B. Factori de risc pentru tromboza venoasa profunda:
    B 1. Imobilizarea datorita unei patologii acute (ex.: insuficienta cardiaca, paralizie, interventii chirurgicale, infectii, calatorie Indelungata cu avionul);
    B 2. Traumatisme la nivelul membrelor inferioare (fracturi);
    B 3. Boli de coagulare ereditare sau dobandite (trebuie suspectate Intotdeauna cand nu este evidenta o cauza externa);
    B 4. Policitemie, trombocitoza;
    B 5. Utilizarea de contraceptive orale, terapie hotmonala (cu atentie sporita la fumatori);
    B 6. Tromboza venoasa profunda In antecedente;
    B 7. Sarcina sau perioada post-partum (6 saptamani), nastere prin cezariana, varsta mamei;
    B 8. Patologie maligna In perioada activa;
    B 9. Cateter venos central (frecvent localizat la nivelul membrului superior)
    C. Simptome:
    C 1. Edem la nivelul Intregului membru inferior afectat sau doar la nivelul gambei;
    C 2. Sensibilitate dureroasa de-a lungul traiectului venei afectate;
    C 3. Durere In gamba la mers;
    C 4. Cand durerea, sensibilitatea dureroasa si edemul apar concomitent acestea sunt Inalt sugestive pentru tromboza venoasa profunda (59%); Fiecare semn luat singur indica tromboza venoasa profunda doar Intr-un procent de la 11 la 22% (Wells et al., 1997);
    C 5. Adesea tromboza venoasa profunda este complet asimptomatica, mai ales la pacientii imobilizati la pat la care primul simptom poate sa fie embolismul pulmonar. La pacientii cu fracturi de sold, tromboza apare cel mai frecvent la nivel femural si suprainghinal;
    C 6. Aproape jumatate din trombozele venoase profund proximale sunt asociate cu embolism pulmonar simptomatic sau asimptomatic.
    D. Diagnostic:
    D 1. Probalilitatea ca un pacient sa aiba tromboza venoasa profunda este influentata de predispozitia acestuia la evenimentele trombotice si de existenta In antecedente a unei tromboze venoase;
    D 2. Manifestarile clinice constau In:
    D 2. 1 Edem la nivelul gleznei si a piciorului afectat; tromboza venei iliace se manifesta prin edem la nivelul Intregului membru inferior;
    D 2. 2 Sensibilitate dureroasa gambiera la palparea venei implicate;
    D 2. 3 Semnul Homans pozitiv (rezistenta crescuta sau durere la dorsoflexia piciorului nu este patognomonic);
    D 2. 4 Caldura locala la nivelul membrului afectat ;
    D 2. 5 Dilatarea retelei venoase superficiale.
    D 3. Examinarea ecografica:
    D 3. 1 Ecografie bidimensionala cu compresie;
    D 3. 2 Ecografie Doppler: scaderea fluxului la nivelul venei poplitee la compresiunea gambei, scaderea fluxului la nivelul venei tibiale posterioare la decompresiunea gambei, anomalii ale fluxului venos cu fazele respiratorii.
    D 4. Diagnostic diferential: cu toate patologiile care determina edem la nivelul unui membru inferior.
    E. Managementul pacientului suspect de tromboza venoasa profunda:
    E 1. Probabilitatea de tromboza venoasa profunda poate fi estimata, folosind urmatoarea lista de semne, simptome clinice si patologii asociate (se acorda cate un punct pentru fiecare raspuns pozitiv – ceea ce determina cresterea probabilitatii pre-test pentru tromboza venoasa profunda (Wells et al., 1997, Wai Khoon Ho & all., 2005):
    E 1.1 Patologie maligna activa In tratament sau In faza de metastazare (1 pc.);
    E 1.2 Parestezii, paralizii, sau imobilizare gipsata recenta a membrelor inferioare (1 pc.);
    Imobilizare la pat ( mai mare de 3 zile), sau interventie chirurgicala majora In ultimele 4 saptamani (1 pc.);
    E 1.3 Sensibilitate dureroasa localizata de-a lungul sistemului venos profund (1 pc.);
    E 1.4 Edem la nivelul Intregului membru inferior (1 pc.);
    E 1.5 Mai mult de 3 cm diferenta Intre circumferintele gambelor sau coapselor la compararea piciorului afectat cu cel sanatos (1 pc.);
    E 1.6 Edem patat (1 pc.);
    E 1.7 Dilatarea non-varicoasa a venelor superficiale colaterale (1 pc.);
    E 1.8 Daca un alt diagnostic este mai probabil decat tromboza venoasa profunda scadem 2 pc. (- 2 pc.).
    La pacientii cu simptomatologie prezenta la nivelul ambelor membre inferioare, evaluarea se face pe piciorul care este mai simptomatic.
    Probabilitatea pre-test este mica daca scorul obtinut este mai mic sau egal cu 0, moderata daca scorul obtinut ia valori Intre 1 si 2, si mare daca scorul este mai mare sau egal cu 3.
    E 2.Testul plasmatic al D-dimerului - se foloseste pentru a exclude un pacient cu tromboza venoasa profunda (testul este cu sensibilitate mare dar nu este specific. Un test pozitiv nu indica Intotdeauna prezenta unei tromboze venoase profunde deoarece valoarea pozitiva poate sa apara si la pacientii cu cancer, infectii, interventii chirurgicale recente, traumatism sau sarcina):
    E 2.1 Daca testul este negativ, pacientul este cu risc de tromboza venoasa profunda scazut (risc 0) si nici o investigatie nu mai este necesara (Kearon et al., 2001).
    E 2.2 Daca prima examinare ecografica este negativa si testul plasmatic este negativ la un pacient cu risc crescut (risc mai mare sau egal cu 3), nu este necesara repetarea ecografiei;
    E 2.3 Concentratia plasmatica a D-dimerului poate fi crescuta In timpul sarcinii.
    E 3. Initierea tratamentului cu heparina cu greutate moleculara mica se poate Incepe In existentei unei suspiciuni de tromboza venoasa profunda. Orice Intarziere a diagnosticului imagistic nu va fi astfel un risc In plus pentru pacient;
    E 4. Examinarea ultrasonografica bidimensionala cu compresie este folosita In mod curent ca o investigatie In stadiile initiale. Este sensibila (90%) mai ales In cazul trombozei proximale; sensibilitatea pentru trombozele distale este de 50%. Examinarea ultrasonografica cu compresiune a Inlocuit venografia, care este Insa utila In diagnosticul trombozei venoase profunde recurente:
    E 4.1 O examinare ultrasonografica pozitiva este un indicator pentru tratament. Un rezultat negativ la un pacient cu risc scazut (risc 0) exclude tromboza venoasa profunda. Un rezultat ultrasonogafic negativ, cu un test plasmatic al D-dimerului pozitiv la un pacient cu risc moderat (risc 1-2) justifica repetarea ultrasonografiei la 7 zile; la un pacient cu risc crescut (scorul de risc mai mare sau egal cu 3) venografia trebuie realizata imediat (Cogo et al., 1998);
    E 4.2 O venografie pozitiva (Ingustarea filiforma persistenta a deficitului de umplere venoasa observata In cel putin 2 incidente) este o indicatie pentru Inceperea tratamentului. O venografie negativa exclude diagnosticul.
    F. Tratament:
    F 1. Tratament - reguli de baza:
    F 1.2 Ciorap compresiv;
    F 1.3 In tromboza proximala, mobilizarea este recomandata dupa cateva zile de la Inceperea terapiei cu heparina;
    F 1.4 Tromboza venoasa profunda distala si cea proximala se poate trata In spital sau la domiciliu. In functie de situatia individuala a pacientului, medicul va decide internarea acestuia sau tratarea la domiciliu. Pacientii obezi vor avea nevoie de administrarea heparinei In 2 injectii (au nevoie de doza mai mare). Pacientii cu greutate corporala mica si cei cu patologii multiple se vor trata In spital. Pacientii care se vor trata la domiciliu vor primi instructiuni scrise cu modalitatile terapeutice (modalitatea de administrare, doza, etc.);
    F 1.5 Tratamentul In spital este recomandat cand: exista edem sever al Intregului membru inferior afectat, tromboza la nivelul vaselor iliace, alte patologii coexistente care necesita internare;
    F 1.6 Daca tratamentul pacientului se face la domiciliu trebuie sa ne asiguram ca: tehnica de administrare a terapiei si dozele sunt corecte, urmarirea terapiei anticoagulante este corecta, pacientul are toate instructiunile de care are nevoie pentru folosirea ciorapului si bandajului compresiv, pacientul este monitorizat pentru depistarea posibilelor complicatii (sangerari, embolii).
    F 2. Tratamentul In functie de localizarea trombozei venoase profunde si durata acesteia:
    F 2.1 Tromboza iliofemurala Inalta sau tromboza venoasa la nivelul membrelor superioare cu debut de pana la 7 zile:
    F 2.1.1 Terapia fibrinolitica sistemica, similara cu cea din infarctul miocardic, este folosita In unele spitale. Ofera urmatoarele avantaje: reducerea sindromului post-trombotic si mentine permeabilitatea sistemului venos (Watson & Armon, 2004). Fibrinoliza locala se realizeaza prin introducerea unui cateter la nivelul masei trombului. Succesul fibrinolizei este urmarit prin venografie. Cel mai folosit medicament este cu activatorul tisular al plasminogenului. Tratamentul dureaza 1-3 zile si scopul este de a minimiza timpul tratamentului pentru reducerea riscului de sangerare (Mewissen et al., 1999);
    F 2.1.2 Contraindicatiile sunt aceleasi ca si In terapia fibrinolitica a infarctului miocardic (vezi capitolul ‚Contraindicatii’). Folosirea acestui tratament este limitata la pacientii tineri cu tromboze iliofemurale extinse recente sau cu embolie pulmonara. Liza totala a trombului este rar Intalnita deoarece cel mai frecvent trombii venosi sunt vechi si organizati.
    F 2.1.3 Tratamentul cu heparina cu greutate moleculara mica (van der Belt et al., 2004; Leizorovicz et al., 1994; DARE-948053, 1999; Leizorovicz, 1996; DARE-970245, 1999; Martineau & Tawil, 1998; DARE-980950, 2000; Hirsh et al., 1995; DARE-963681, 1999; Gould et al., 1999; DARE-999249, 2000) [A] a fost Inlocuit cu tratamentul intravenos si administrarea concomitenta de warfarina. Tratamentul se poate Intrerupe cand INR-ul (International Normalized Ratio) ajunge la valori de 2.0–3.0 si se mentine la aceasta valoare timp de 2 zile.
    F 2.1.4 Trombectomia poate fi indicata daca viabilitatea piciorului este amenintata sau daca dorim sa reducem severitatea sindromului post-trombotic (Plate et al., 1997).
    F 2.2 Tromboza venoasa profunda distala si tromboza venoasa profunda cu orice localizare cu debut mai mare de 7 zile:
    F 2.2.1 Heparina cu greutate moleculara mica (ex. dalteparina 200 IU/kg In administrare unica, enoxaparina 1.5 mg/kg In administrare unica sau 1 mg/kg de 2 ori pe zi) (van der Belt et al., 2004; Leizorovicz et al., 1994; DARE-948053, 1999; Leizorovicz, 1996; DARE-970245, 1999; Martineau & Tawil, 1998; DARE-980950, 2000; Hirsh et al., 1995; DARE-963681, 1999; Gould et al., 1999; DARE-999249, 2000) [A]. La pacientii cu tendinta la tromboza se recomanda administrarea de 2 ori pe zi. Tratamentul nu trebuie monitorizat prin examinari de laborator (hemostaza). Trebuie monitorizata concentratia heparinei la pacientii cu insuficienta renala, trombofilie, sau hemofilie. Heparina cu greutate moleculara mica este la fel de eficienta ca si heparina obisnuita (van der Belt et al., 2004; Leizorovicz et al., 1994; DARE-948053, 1999; Leizorovicz, 1996; DARE-970245, 1999; Martineau & Tawil, 1998; DARE-980950, 2000; Hirsh et al., 1995; DARE-963681, 1999; Gould et al., 1999; DARE-999249, 2000) [A] si determina cu frecventa mai mica trombocitopenie si embolism paradoxal.
    F 2.2.2 Tratamentul cu warfarina se Incepe concomitent cu cel cu heparina si se continua conform indicatiilor de mai jos.
    F 2.2.3 Bandajarea piciorului cu fasa elastica se face Incepand de la talpa pana la radacina piciorului. Pacientul poate sa umble daca piciorul Ii este bandajat cu fasa elastica.
    F 2.2.4 Aproximativ 25% din trombozele distale netratate progreseaza deasupra genunchiului. Tratamentul cu heparina-warfarina se realizeaza doar In absenta contraindicatiilor (Ginsberg, 1996). Trombozele distale raman de cele mai multe ori subclinice si apar frecvent la pacientii cu imobiliari In gips.
    F 2.3 Durata tratamentului anticoagulant trebuie individualizata In functie de pacient (patologii asociate, varsta pacientului, factorii de risc de a dezvolta recurenta):
    F 2.3.1 Primul episod de tromboza In prezenta unui factor predispozant tranzitor si modificabil (interventie chirurgicala, traumatism, imobilizare, terapie cu estrogen): 3 – 6 luni;
    F 2.3.2 Primul episod de tromboza venoasa profunda fara prezenta factorului predispozant: cel putin 6 luni;
    F 2.3.3 Primul episod de tromboza venoasa profunda la un pacient cu patologie maligna, anticorpi anticardiolipina, boli de coagulare, homozigot pentru factorul V Leiden, mutatie a genei protrombinei: 12 luni sau toata viata;
    F 2.3.4 Tromboza venoasa profunda recurenta fara prezenta unui factor predispozant sau In asociere cu cresterea coagulabilitatii sangvine: toata viata
    G. Tratamentul sangerarilor induse de tratamentul cu heparina:
    G 1. Daca tratamentul cu heparina determina sangerari severe, celulele sangvine pierdute trebuie Inlocuite (plasma Inghetata, trombocite, etc.). Se administreaza protamina daca s-a folosit heparina nefractionata. Protamina nu este eficienta In neutralizarea actiunii heparinei cu greutate moleculara mica.
    G 2. La 1% din pacienti heparina determina trombocitopenie, care este o stare pro-trombotica.
    F. Prognostic:
    F 1. Riscul de recurenta depinde de cauzele care au determinat aparitia trombozei venoase profunde si de eliminarea acestora. Durata terapiei anticoagulante este determinata de severitatea trombozei si de riscul de recurenta. In cazul trombozei idiopatice, riscul recurentei este mare, iar durata tratamentului este Indelungata, cateodata toata viata. Recurenta sub un tratament corect poate sugera o patologie maligna sau un sindrom cu anticorpi antifosfolipidici.
    F 2. Integritatea valvelor venoase este un factor decisiv In evaluarea riscului sindromului post-trombotic. Terapia anticoagulanta previne recurenta trombului dar nu ofera protectie pentru valvele venoase. Pe de alta parte, recurenta creste riscul unui sindrom post-trombotic care apare de mai multe ori (Prandoni et al., 1996).
    F 3. Intinderea si In mod particular localizarea Inalta (supra-inghinal) a trombului sunt considerate factori de risc pentru aparitia sindromului post-trombotic, si In aceste conditii scopul terapiei fibrinolitice este de protectie a valvelor. Aceasta se poate obtine prin terapie fibrinolitica locala administrata prin cateterizare (Mewissen et al., 1999).
    F 4. Compresia cu fasa elastica reduce riscul sindromului post-trombotic si trebuie folosita Intotdeauna (Brandjes et al., 1997, Kolbach et al., 2004) [A]. Piciorul este bandajat folosind o fasa elastica Incepand de la laba piciorului, cu presiune mare la nivelul gleznei si reducerea presiunii Inspre inghinal. Compresia elastica se poarta pentru 2 saptamani zi si noapte si se schimba la interval de 2 – 3 zile. Dupa acest interval de 2 saptamani se trece la ciorap elastic. Se reduce astfel riscul sindromului post-trombotic cu aproximativ 50%. Ciorapul elastic se poarta de la 6 luni la 2 ani, si uneori toata viata.
15. Evidente care sustin recomandarile
    Evidente care sustin recomandarile
    1. Terapia anti-coagulanta pe termen lung dupa primul episod de trombembolism venos reduce riscul recurentei fara cresterea semnificativa a incidentei evenimentelor sangerande (Pinede et al., 2000; DARE-20001014, 2002) [A].
    2. Terapia cu warfarina In doza traditionala pare a fi mai eficienta In comparatie cu doza scazuta pentru preventia pe termen lung a recurentei trombembolismului venos. Regimul cu doza mica de warfarina nu reduce riscul de sangerare clinic importanta (Ridker et al., 2003; Kearon et al., 2003) [B].
    3. Tratamentul cu antagonisti de vitamina K reduce riscul recurentei trombembolismului venos pe perioada tratamentului. Oricum, riscul absolut de reducere scade de-a lungul timpului, In timp ce riscul de sangerare majora ramane constant (Hutten & Prins, 2004) [A].
    4. Heparina cu greutate moleculara mica este la fel de eficienta si de sigura ca si antagonistii de vitamina K In tratamentul ‚a la long’ a trombembolismului venos simptomatic (dar este mai costisitor si necesita administrarea subcutanata) (van der Heijden et al., 2004) [B].
    5. Numarul evenimentelor adverse cu heparina cu greutate moleculara mica administrata In timpul sarcinii este mic, dar nu exista trialuri clinice randomizate care sa compare heparina cu greutate moleculara mica cu heparina nefractionata (Ensom & Stephenson, 1999; DARE-991717, 2000) [C].
    6. Metoda ELISA este mai sensibila In comparatie cu metoda latex In determinarea concentratiei D-dimerilor In diagnosticul trombembolismului venos (tromboza venoasa profunda sau embolia pulmonara) (Becker et al., 1996; DARE-968209, 1999) [C].
    7. Administrarea o data pe zi a heparinei cu greutate moleculara mica este la fel de eficienta si de sigura ca si administrarea aceluiasi preparat de doua ori pe zi In tratamentul initial al trombembolismului venos (van Dongen, Mac Gillavry, & Prins, 2004) [A].
    Nivele de evidente. Schema de evaluare a evidentelor - Nivele de evidente
    A. Evidente bazate pe cercetari clinice – studii multiple relevante si valide cu rezultate omogene;
    B. Evidente bazate pe cercetari clinice – cel putin un studiu relevant si valid, sau mai multe studii adecvate ca metodologie;
    C. Evidente bazate pe cercetarile clinice – cel putin un studiu adecvat din punct de vedere stiintific;
    D. Informatii nebazate pe evidente clinice – Opinii ale expertilor sau recomandari obtinute prin consens al expertilor.
    Referinte
    1. Becker DM, Philbrick JT, Bachhuber TL, Humphries JE. D-dimer testing and acute venous thromboembolism. A shortcut to accurate diagnosis. Arch Intern Med 1996 May 13;156(9):939-46.
    2. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997 Mar 15;349(9054):759-62.
    3. Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, Piovella F, Siragusa S, Wells PS, Villalta S, Buller HR, Turpie AG, Prandoni P. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998 Jan 3;316(7124):17-20.
    4. Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular-weight heparins in pregnancy. Pharmacotherapy 1999 Sep;19(9):1013-25.
    5. Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996 Dec 12;335(24):1816-28.
    6. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999 May 18;130(10):800-9.
    7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000 Aug;21(16):1301-36.
    8. Hirsh J, Siragusa S, Cosmi B, Ginsberg JS. Low molecular weight heparins (LMWH) in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Thromb Haemost 1995 Jul;74(1):360-3.
    9. Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library no: CD001367. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 2. Oxford: Update Software; 2002
    10. Hutton BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD001367.
    11. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Crowther M, Brill-Edwards P, Weitz JI, Hirsh J. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 2001 Jul 17;135(2):108-11.
    12. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA, MacKinnon B, Weitz JI, Crowther MA, Dolan S, Turpie AG, Geerts W, Solymoss S, van Nguyen P, Demers C, Kahn SR, Kassis J, Rodger M, Hambleton J, Gent M. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003 Aug 14;349(7):631-9.
    13. Kolbach DN, Sandbrink MWC, Hamulyak K, Neumann HAM, Prins MH. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library no: CD004174. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 1. Chichester (UK): John Wiley & Sons, Ltd.; 2004
    14. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: a meta-analysis. BMJ 1994 Jul 30;309(6950):299-304.
    15. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis. An updated meta-analysis. Drugs 1996;52 Suppl 7:30-7.
    16. Martineau P, Tawil N. Low-molecular-weight heparins in the treatment of deep-vein thrombosis. Ann Pharmacother 1998 May;32(5):588-98, 601.
    17. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999 Apr;211(1):39-49.
    18. Pinede L, Duhaut P, Cucherat M, Ninet J, Pasquier J, Boissel JP. Comparison of long versus short duration of anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Intern Med 2000 May;247(5):553-62.
    19. Plate G, Eklof B, Norgren L, Ohlin P, Dahlstrom JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis--10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997 Nov;14(5):367-74.
    20. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, Cattelan AM, Polistena P, Bernardi E, Prins MH. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996 Jul 1;125(1):1-7.
    21. Ricotta S, Iorio A, Parise P, Nenci GG, Agnelli G. Post discharge clinically overt venous thromboembolism in orthopaedic surgery patients with negative venography--an overview analysis. Thromb Haemost 1996 Dec;76(6):887-92.
    22. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR, Cushman M, Moll S, Kessler CM, Elliott CG, Paulson R, Wong T, Bauer KA, Schwartz BA, Miletich JP, Bounameaux H, Glynn RJ. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003 Apr 10;348(15):1425-34.
    22. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-20001014. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 2. Oxford: Update Software; 2002
    23. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-948053. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 4. Oxford: Update Software; 1999
    24. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-963681. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 4. Oxford: Update Software; 1999
    25. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-968209. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 4. Oxford: Update Software; 1999
    26. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-970245. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 4. Oxford: Update Software; 1999
    27. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-973217. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 2. Oxford: Update Software; 2000
    28. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-980950. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 2. Oxford: Update Software; 2000
    29. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-991717. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 4. Oxford: Update Software; 2000
    30. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no: DARE-999249. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 4. Oxford: Update Software; 2000
    31. Wai Khoon Ho, Graeme J Hankey, Cindy H Lee and John W Eikelboom. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. MJA 2005; 182(9):476-81.
    32. van der Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA, Castro AA, Clark OAC, Atallah AN, Burihan E. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins (LMWH) versus adjusted dose unfracionated heparin for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library no: CD001100. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 2. Oxford: Updates Software; 2004
    33. van der Heijden JF, Hutten BA, Buller HR, Prins MH. Vitamin K antagonists or low-molecular weight heparin for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library no: CD002001. In: The Cochrane Library [database online]. Issue 2. Oxford: Update Software; 2004
    34. van Dongen CJ, Mac Gillavry MR, Prins MH. Once versus twice daily LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003074.
    35. Watson LI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Number: CD002783. In: Cochrane Library [database online]. Issue 4. Chichester (UK): John Wiley & Sons, Ltd; 2004
    36. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.
16. Potentiale beneficii ale aplicarii recomandarilor
    1. Diagnosticul si tratamentul corect al pacientilor cu tromboza venoasa profunda si identificarea grupelor la risc;
    2. Prevenirea embolismului pulmonare si a sindromului post-trombotic la pacientii cu risc;
    3. Prevenirea trombozei venoase profunde la pacientii imobilizati.
17. Potentiale efecte secundare ale aplicarii recomandarilor
    1. Streptokinaza, tPA (activator tisular al plasminogenului), heparina si antagonistii de vitamina K pot determina sangerari majore;
    2. Heparina nefractionata si cea cu greutate moleculara mica pot determina trombocitopenie;
    3. Reactii cutanate localizate sau generalizate si sangerari au fost observate ca si complicatii In studiile In care heparina cu greutate moleculara mica a fost folosita In profilaxia trombozei;
    4. Intr-o sinteza sistematica a profilaxiei trombozei cu heparina cu greutate moleculara mica In timpul sarcinii, au fost raportate urmatoarele efecte majore materne: reactii cutanate, sangerari, trombembolism, tromboza venoasa bilaterala, embolie pulmonara, infarct hepatic, tromboflebita.
18. Descrierea metodelor folosite in formularea recomandarilor
    Nespecificat
19. Metode folosite pentru cautarea evidentelor
    Cautarea articolelor in sursele de documentare care pun la dispozitie articole rezultate din cercetari primare (cautare manuala);
    Cautarea articolelor in sursele de documentare care pun la dispozitie articole rezultate din cercetari secundare (cautare manuala);
    Cautare in baze de date electronice;
20. Descrierea metodelor folosite pentru cautarea evidentelor
    Evidentele au fost cautate in Libraria Cochrane si baza de date DARE.
    De asemenea au fost cautate rezultatele cercetarilor primare in jurnalele medicale de prestigiu.
21. Numarul surselor de documentare
    Nespecificat
22. Metode de analiza a evidentelor
    Meta-analiza trialurilor clinice randomizate si controlate
    Sinteze sistematice
23. Metode folosite pentru evaluarea validitatii si relevantei evidentelor
    Gradarea evidentei (schema de gradarea este disponibila)
24. Descrierea metodelor folosite pentru evaluarea validitatii si relevantei evidentelor
    Nespecificat
25. Metode de validare
    Evaluare de catre grupul care a creat ghidul
26. Descrierea metodelor de validare a ghidului
    Nespecificat
27. Implementare
    Nespecificat
28. Componenta echipei responsabile de crearea ghidului
    Editorial Team of EBM Guidelines
    Primary Authors: Editors
29. Comentarii ale autorilor
    Nu se specifica
30. Resurse financiare
    Ghidul de practica medicala a fost realizat cu sprijinul financiar acordat de Finnish Medical Society Duodecim.
31. Conflicte de interese
    Nespecificat
32. Populatia tinta
    Pacienti cu tromboza venoasa profunda
    Pacienti cu risc de a dezvolta tromboza venoasa profunda
33. Dreptul de autor
    Drepturile de autor apartin societatii medicale Finnish Medical Society Duodecim.